Заява про порущення інспектором ПДР   
                                                                                                            ________________(номер заяви)                                                                                   ____________________________________________________

(назва отримувача)                                                                                                                                      ____________________________________________________

(повна адреса отримувача)                                                                                                                                 ____________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                ____________________________________________________

(ПІБ відправника)                                                                                                                                      ____________________________________________________

(повна адреса відправника)                                                                                                                              ____________________________________________________

З А Я В А

(про порушення ПДР) 

Відповідно до ст. 3 Закону України «Про звернення громадян»

заява – це повідомлення про порушення чинного законодавства з

боку державних органів влади, їх посадових чи службових  осіб.

«____»______20___року_____год.____хв. за адресою________________________________

було зафіксовано порушення Правил дорожнього руху з боку працівника Державтоінспекції МВС України: ________________________________________________

(інформація про порушника чи його напарника)

Транспортний засіб ДАІ МВС України _____________________номерний знак__________

був зупинений _________________________________чим порушив вимоги п. ______ПДР,

за що відповідальність передбачена ч. ________1_______ст._________122_______ КУпАП

Додатки (за наявності): ___________________________________

Відповідно до ст. 19 Закону України «Про звернення громадян» органи державної влади та їх посадові особи зобов'язані: об'єктивно, всебічно і вчасно перевіряти заяви; невідкладно вживати заходів до припинення неправомірних дій, виявляти, усувати причини та умови, які сприяли порушенням; письмово повідомляти громадянина про результати перевірки заяви і суть прийнятого рішення.

На підставі викладеного, керуючись Законом України «Про звернення громадян»,

ПРОШУ:

Організувати повну та всебічну перевірку викладених в заяві фактів; притягнути до законом встановленої відповідальності осіб винних у порушенні ПДР України; надати письмову відповідь про результати розгляду заяви та вжиті заходи.

«____»______20____року _______________________________підпис__________