Заява про порушення інспектором ПДР:

                                                                                                                                                   _______________

(номер заяви)

                                                                                                                                                  ____________________________________________________

(назва отримувача)

                                                                                                                                                  ____________________________________________________

(повна адреса отримувача)

                                                                                                                                                 ____________________________________________________

                                                                                                                                                 ____________________________________________________

(ПІБ відправника)

                                                                                                                                                ____________________________________________________

(повна адреса відправника)

                                                                                                                                                ____________________________________________________

З А Я В А

(про порушення ПДР)

Відповідно до ст. 3 Закону України «Про звернення громадян»

заява – це повідомлення про порушення чинного законодавства з

боку державних органів влади, їх посадових чи службових осіб.

«___»__________ 201__ року ____ год. ____ хв. за адресою __________________________

_____________________________________________________________________________

було зафіксовано порушення Правил дорожнього руху з боку працівника ДAI МВС України: _____________________________________________________________________

(інформація про порушника чи його напарника)

Транспортний засіб ДАІ МВС України _____________________номерний знак__________

__________________________________________________________, чим порушив вимоги

(суть скоєного правопорушення)

п. ________ ПДР, за що передбачена відповідальність згідно з ч. _____ ст. ______ КУпАП.

Додатки (за наявності): ___________________________________

Відповідно до ст. 19 Закону України «Про звернення громадян» органи державної влади та їх посадові особи зобов'язані: об'єктивно, всебічно і вчасно перевіряти заяви; невідкладно вживати заходів до припинення неправомірних дій, виявляти, усувати причини та умови, які сприяли порушенням; письмово повідомляти громадянина про результати перевірки заяви і суть прийнятого рішення.

На підставі викладеного, керуючись Законом України «Про звернення громадян»,

ПРОШУ:

Організувати повну та всебічну перевірку викладених в заяві фактів; притягнути до законом встановленої відповідальності осіб винних у порушенні ПДР України; надати письмову відповідь про результати розгляду заяви та вжиті заходи.

«___»________201__ року ___________________________________ ___________

(П.І.Б. заявника) (підпис)